doctor Cesáreo Fernández

Las crisis epilépticas son uno de los problemas más frecuentes en los servicios de Urgencias. Según el proyecto ACESUR, un estudio observacional y prospectivo, realizado en los servicios de Urgencias de 18 centros hospitalarios españoles, en 2017, en torno al 1% de las urgencias son a causa de este tipo de crisis.

Con el objetivo de conocer más en detalle cómo se maneja la epilepsia en estas circunstancias, desde Vivir Con Epilepsia nos hemos puesto en contacto con el doctor Cesáreo Fernández, médico adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico San Carlos de Madrid miembro del  grupo Neuro-Ictus de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) y de la Sociedad Española de Epilepsia (SEEP).

VCE: Basándose en su experiencia ¿es cierto que se dan tantas crisis epilépticas en Urgencias?

CF: Se estima al menos un paciente con crisis epiléptica acude a cada servicio de urgencias hospitalaria, todos los días del año. Los últimos barómetros sanitarios apuntan a que, cada año, se producen más de 25 millones de atenciones urgentes, por lo que se puede decir que los servicios de Urgencias y Emergencias juegan un papel relevante en la atención de pacientes con crisis epilépticas.

P.- ¿Cuándo debe acudir un paciente con epilepsia a Urgencias?

R.- No es una pregunta fácil, pero por decirlo de forma sencilla deben ir cuando el paciente o familiares consideren que necesitan atención inmediata. En el paciente epiléptico conocido, que sufre una crisis aislada y similar a las habituales sin consecuencias, recuperándose hasta estar asintomática podría no ser necesario acudir a urgencias. Pero ante cualquier cambio en la forma de presentación habitual o aumento en las recurrencias, problemas o dudas con la medicación o complicaciones médicas asociadas, se entiende que está justificado solicitar atención urgente.

P: ¿Cómo se trata una crisis en una situación así?

R.-  En el abordaje de un paciente con una probable crisis epiléptica, al igual que con otros problemas de salud, la historia clínica del paciente es la herramienta diagnóstica más importante. Para recoger la información pertinente también se pregunta al paciente y a las otras personas presentes en el momento del episodio crítico. En Urgencias, aproximadamente uno de cada tres pacientes acude por una primera crisis epiléptica, por lo que es muy importante tratar de visualizar que ha sucedido realmente, prestando atención a los síntomas motores y no motores, si hubo convulsión o no y alteración del nivel de conciencia, sin olvidar la postcrisis. Realizar un correcto diagnóstico no es nada fácil, ya que hasta un 20% de las consideradas crisis epilépticas en Urgencias no está claro que realmente lo sean.

También hay que prestar atención a los posibles desencadenantes como la fiebre o la privación sueño y a las complicaciones (traumáticas, problemas médicos). Y se debe realizar una exploración física general y neurológica completa y solicitar las pruebas complementarias necesarias como análisis de sangre, electrocardiograma o radiografías, y en ocasiones otras más específicas como una TAC craneal o un electroencefalograma (EEG) o, incluso, una punción lumbar, si se dispone. No obstante, me gustaría destacar que hoy en día no hay parámetros analíticos específicos que confirmen que estamos ante una crisis, lo que hace que el diagnóstico pueda resultar complicado.

En el caso del paciente con epilepsia conocido, es importante distinguir si la crisis es de las características habituales, si se están produciendo más recurrencias de las habituales y respecto al tratamiento que esté siguiendo, conocer tanto su eficacia como su tolerancia y adherencia al mismo. Lo ideal es que el tratamiento antiepiléptico sea eficaz y bien tolerado.

P.- ¿Qué especialistas deben intervenir en Urgencias en el manejo de estos pacientes?

R.-  El abordaje es claramente multidisciplinar. Los médicos de Urgencias atendemos al paciente en primera instancia junto a personal de enfermería y auxiliares. Pero aunque la Neurología es la especialidad que debe tratar a estos pacientes, no siempre hay neurólogos de guardia y menos aún unidades de epilepsia. En función de la etiología y la situación clínica del paciente, en ocasiones, también se contacta con oncólogos, neurocirujanos o médicos intensivistas porque todos los expertos pueden aportar su granito de arena.

P.- Teniendo en cuenta la frecuencia de las crisis en Urgencias y su difícil diagnóstico ¿están preparados los profesionales de este servicio para tratar a estos pacientes?

R.- Los profesionales que trabajan en los servicios de Urgencias están preparados y convenientemente formados para atender a pacientes con crisis epilépticas. Existen, además, protocolos de actuación, se cuenta con sistemas de clasificación estandarizados, formación para atender a problemas emergentes y urgentes. Aun así, hay que reconocer que los servicios de Urgencias son heterogéneos y seguro que hay áreas de mejora. El desarrollo de documentos de consenso entre diferentes sociedades científicas es una buena manera de aunar esfuerzos e ir en la misma dirección.

P.- ¿En qué consiste la formación de los urgenciólogos en el ámbito de la epilepsia?

R.- La formación continuada es una constante en la Medicina. Los conceptos cambian, aparecen nuevas pruebas diagnósticas, nuevos tratamientos y nuevos enfoques. La Medicina de Urgencias es una especialidad en continua evolución y las crisis epilépticas son sin duda uno de los motivos de consulta neurológicos más relevante. La creación de una especialidad de Urgencias, sin duda, favorecería mejorar la formación. En su defecto, la formación pasa por un interés personal de los propios urgenciólogos gracias a cursos, ponencias, congresos, sesiones clínicas, revisiones bibliográficas que se imparten de forma presencial o a distancia por profesionales de Urgencias y del ámbito de la neurología. En definitiva, una parte muy importante es contar con profesionales motivados.

P.- En cuanto a las opciones terapéuticas en Urgencias ¿son las mismas que se barajan en una consulta de Neurología? ¿Qué factores intervienen a la hora de tratar al paciente en Urgencias?

R.- En el ámbito de Urgencias cobran especial relevancia las medidas farmacológicas y no farmacológicas urgentes. En lo que concierne a los fármacos antiepilépticos, los ideales son aquellos que sean eficaces de forma rápida, que sean seguros con el menor número de efectos secundarios, bien tolerados y fáciles de administrar. En el caso de un paciente con epilepsia conocido, siempre se tratará de mantener los fármacos habituales que se le estén administrando. Por otro lado, los medicamentos que pueden administrarse por vía intravenosa resultan de gran interés en Urgencias. En ocasiones la administración por vía intramuscular o transmucosa (oral, nasal) también resultan de gran utilidad, sobre todo, en el ámbito extrahospitalario.

P.- ¿Puede condicionar el manejo del paciente con epilepsia en Urgencias para su manejo futuro?

R.- Por supuesto. En primer lugar hay que valorar que en ocasiones el paciente puede sufrir una crisis que ponga en peligro su vida, representando una verdadera emergencia. En segundo lugar, en Urgencias se atiende a pacientes con primocrisis (una primera crisis) con frecuencia y se diagnostica incluso una epilepsia tras primera crisis si se demuestra una predisposición continuada a tener crisis. A su vez, detrás de una crisis puede haber problemas curables como un tumor o una infección. Por tanto, hay muchas cosas que se hacen en Urgencias que puede condicionar el manejo posterior de la epilepsia.

Respecto al tratamiento, es frecuente que se administren fármacos durante la crisis en la fase aguda, pero también tras ella, con fin preventivo. Por tanto, no solo se trata de controlar la crisis actual sino de evitar otras futuras a corto, medio y largo plazo. En el paciente epiléptico conocido, puede ser necesario ajustar dosis, reintroducir, iniciar o retirar medicamentos. Es cierto, que estos cambios hay que realizarlos de forma justificada. Lo ideal sería no tener que cambiar ningún tratamiento y dejar que sea su médico especialista el que lo realice. Pero ante efectos adversos indeseables y/o eficacia insuficiente es necesario actuar. Disponer de un circuito asistencial integrado donde el paciente epiléptico puede contactar o acudir a la consulta de epilepsia de forma precoz es fundamental.

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