El Estatus Epiléptico (EE) se trata de una crisis epiléptica de carácter prolongado, o también una serie de crisis en las que el paciente no llega a recobrar la conciencia por completo.
Existe una nueva definición más operativa que considera el EE convulsivo como cualquier crisis que duré más de 5 minutos o más de dos crisis en las que el paciente no recobra la conciencia, en adultos o niños mayores de 5 años.
Se puede explicar el desarrollo del EE como la alteración del equilibrio que hay entre la inhibición neuronal y la excitación, siendo esta última excesiva y la primera deficiente, lo que produce una actividad epiléptica sostenida.
Entrevistamos a Irene García Morales, Neuróloga especialista en Epilepsia del Hospital Clínico de San Carlos (Madrid), y a Estevo Santamaría, Neurólogo del Hospital Vall d'Hebron (Barcelona), para conocer más acerca del EE.
H2: Etapas Estatus Epiléptico
Generalmente se distinguen 4 etapas: precoz, establecido, refractario y super refractario
Clasificación del Estatus Epiléptico
Podría decirse que hay 4 tipos fundamentales de EE: focal con síntomas motores, generalizado convulsivo, focal no convulsivo y generalizado no convulsivo.
Sin embargo, la ILAE (Liga internacional contra la Epilepsia) ha definido múltiples subclasificaciones de los EE según las variables que se tengan en cuenta: semiología, etiología, hallazgos en Electroencefalografía (EEG) y edad del paciente. En el momento de identificar el tipo de EE para cada paciente, se observan las características del paciente en cada una de estas variables.
¿Cuánto dura el Estatus Epiléptico?
La duración del EE puede variar según cada caso, lo cual también se asocia con el tipo de tratamiento que será necesario para el paciente en cuestión.
Sin embargo, existen algunas líneas generales establecidas a partir de la investigación disponible hasta ahora. Aunque previamente se consideraban 30 minutos como la duración de un EE, cualquier crisis que dure más de 5 minutos o la existencia de varias crisis en las que no se recobre la conciencia, tiene consideración de emergencia neurológica y debe de activarse el protocolo de tratamiento.
Diagnósticos y tratamiento
En la mayoría de guías y protocolos clínicos, el tratamiento recomendado es escalonado con distintos fármacos en función del tipo de EE y del tiempo de evolución del EE del paciente en concreto
Preguntas
¿Qué es un Estatus Epiléptico?
Dra. Irene García Morales: “El Estatus Epiléptico, explicado de una manera clara y sencilla, es una crisis en la que fallan los mecanismos habituales de terminación de las crisis por lo que estas se prolongan en el tiempo. Las crisis habitualmente duran 1 o 2 minutos. Antes, hace años, se pensaba que se hablaba de “Estatus Epiléptico” cuando la crisis duraba 30 minutos, pero hoy en día se considera demasiado tiempo y ahora una crisis con convulsiones que se prolonga más de 5 minutos se considera un Estatus Epiléptico. En el caso de las crisis focales, si la crisis dura más de 10 minutos se considera un Estatus Epiléptico focal.”
Dr. Estevo Santamaría: “El Estatus Epiléptico es una situación en la que una crisis epiléptica se prolonga en el tiempo, puede durar mucho tiempo y tener consecuencias a largo plazo.”
¿Es el Estatus Epiléptico una patología frecuente?
Dra. Irene García Morales: “Es difícil conocer la frecuencia porque se considera que está infradiagnosticado. Si bien es cierto que hay estudios que hablan de pacientes con epilepsias graves de un 30%, hay porcentajes que varían entre el 12 y 50% en función del tiempo para considerar el Estatus Epiléptico. Por lo tanto, no es muy frecuente, pero es una patología cuya frecuencia no es desdeñable y hay que tener en cuenta.”
Dr. Estevo Santamaría: “Es difícil conocer la frecuencia, pero con la nueva definición (aquella que determina su duración en más de 5 minutos) se puede considerar como una patología relativamente frecuente, pero muchas veces se trata de manera más o menos rápida y, por ello, no llega a contabilizarse como tal.”
¿Hay pacientes que tengan más probabilidades de sufrir esta patología?
Dra. Irene García Morales: “Los pacientes que sufren epilepsias que denominamos como farmacorresistentes tienen más probabilidades de sufrir un Estatus Epiléptico, pero en pacientes con epilepsias conocidas las causas más frecuentes de estatus suelen deberse a mal cumplimiento terapéutico (no tomar la medicación, que por una enfermedad intercurrente no se absorba bien la medicación, ingresar en el hospital por alguna intervención quirúrgica y que retiren la medicación al paciente son algunos de los motivos).
Estas son las causas más frecuentes de un EE, no obstante, también hay otro tipo de epilepsias que conllevan el riesgo de sufrir un EE: epilepsias graves o epilepsias de la infancia que cursan con un estatus de repetición.
El EE también puede aparecer de novo en una persona sana, o bien en el debut de la epilepsia, bien por otras patologías como las encefalitis que debutan con un estatus.”
Dr. Estevo Santamaría: “Hay que tener en cuenta que la mitad de los pacientes que tienen Estatus Epilépticos no padecían ningún tipo de epilepsia anteriormente, es decir eran personas sanas.
Los factores de riesgo suelen ser la edad (cuanta más edad, más posibilidades de sufrir un EE) porque hay muchos pacientes que debutan la epilepsia en forma de estatus de manera secundaria a lesiones vasculares como un ictus, por ejemplo. Cualquier persona que padece una lesión a nivel cerebral también tiene más probabilidades de debutar con un EE.
Por otro lado, los pacientes que tienen epilepsia y que tienen una falta de adherencia al tratamiento tienen más riesgo de tener un EE o cualquier situación que haga que disminuyan sus niveles en sangre.”
Las etapas del Estatus Epiléptico son las siguientes: precoz, establecido, refractario y super refractario. ¿Podrías hablarnos de cada una de ellas?
Dra. Irene García Morales: “Se trata de una pregunta interesante, sobre todo, de cara a la terapia del paciente. El Estatus Epiléptico pasa por diferentes fases.
La primera fase, la fase de crisis prolongadas o crisis recurrentes, que es en la etapa en la que se debe actuar, se trata de los primeros minutos. Es importante reconocer cuando una crisis evoluciona a estatus en esa primera fase.
Hablamos entonces de crisis recurrentes, crisis prolongadas, Estatus Epiléptico establecido, Estatus Refractario (aquel que ha fallado a los medicamentos) y Estatus Super Refractario (duración superior a 24 horas).”
Dr. Estevo Santamaría: “Hay una fase inicial que dura aproximadamente 5 minutos si se trata de una crisis tónica clónica generalizada y 10 minutos si se trata de una crisis focal, pérdida de conciencia o ausencias.
Continúa con una fase establecida, es decir, teóricamente se le ha dado un tratamiento al paciente, pero este no ha respondido por lo que entra en una fase que se denomina “fase establecida”. Se considera fase establecida a partir de los 5 minutos en las crisis generalizadas y de los 10 minutos en las crisis focales.
La fase refractaria, se establece cuando al paciente se le han suministrado dos fármacos y no responde al tratamiento.
La fase superrefractaria es aquella en la que el paciente continúa en un EE a pesar de que se encuentra anestesiado, se le ha intubado y se le ha inducido un coma terapéutico, o bien el EE se repite 24 horas o más después del inicio del tratamiento anestésico, incluidos los casos que ocurren al disminuir o suspender la anestesia.”
¿Cuáles son los cambios en el cerebro en el Estatus Epiléptico?
Dra. Irene García Morales: “Se trata de otra pregunta interesante, ya que el cambio de la definición de estatus, es decir, de pasar de un estatus de 30 a 5 minutos es precisamente porque se ha comprobado que no solo se producen cambios a nivel bioquímico en los neurotransmisores, sino que también se producen cambios estructurales a nivel de los receptores de los fármacos, de la glía y microglía, etc.
Esos cambios hacen que cada vez sea más difícil controlar el estatus, de ahí la importancia de tratar el estatus pronto, llegar a esta fase y evitar que se produzcan daños que sean irreversibles.”
Dr. Estevo Santamaría: Al comienzo, hay una activación neuronal permanente a nivel cerebral, lo que produce cambios como el aumento del consumo de la glucosa a nivel del cerebro o del oxígeno a nivel del cerebro. Si hablamos de un estatus epiléptico generalizado, que supuestamente afecta a toda la corteza cerebral, todos estos cambios son más bruscos e importantes, y si no se atajan a tiempo, estos cambios pueden llevar a lesiones de isquemia. Si se trata de crisis focales, afecta solo a una parte del cerebro, y por lo tanto, los cambios ocurren más lentamente.
Si el estatus no se trata puede llevar, incluso, a la muerte del paciente, y si sobreviven pueden quedar secuelas que dependen de la zona del cerebro que se haya visto más afectada. Normalmente, suele tratarse de alteraciones cognitivas, es decir, de la memoria, retrasos del lenguaje, alteraciones visuales y en algunos casos alteraciones de la movilidad.
¿Hay alguna forma de prevenir un Estatus Epiléptico?
Dra. Irene Garcia Morales: “Podemos hablar de dos partes. La primera y muy importante, es que en los pacientes que tienen epilepsia se debe informar bien de que el paciente puede sufrir un Estatus Epiléptico,
Por otro lado, es necesario administrar una medicación de rescate lo antes posible. Si se trata una crisis los primeros cinco minutos, es muy probable que se evite un EE, por lo que la mejor manera de prevenirla es tratarla pronto e informar al paciente.”
Dr. Estevo Santamaría: “Como el EE tiene múltiples causas, además del problema de la adherencia al fármaco, todo aquello que pueda prevenir dichas causas también hará que se prevenga que una persona pueda tener un EE (por ejemplo, las medidas de prevención de un ictus, hará menos probable que tenga crisis o status por ese motivo; las medidas de prevención de traumatismo craneal lo mismo).
Pero un aspecto fundamental para reducir el riesgo de tener una crisis prolongada y llegar a un status Refractario es tratar de manera precoz esa crisis con terapias preparadas para que el acompañante pueda suministrarlas. Uno de los objetivos que se trabaja en consulta es que los acompañantes conozcan cómo actuar si se trata de una crisis prolongada.”
¿Qué consejos darías al paciente para mejorar su calidad de vida?
Dra. Irene Garcia Morales: “Lo más importante es por parte de los médicos es explicar bien al paciente bien al paciente y los familiares qué es un EE y cómo reconocerlo. También es importante enseñar a administrar la medicación de rescate porque muchas veces, debido a la urgencia y el agobio de la situación, no se sabe con exactitud cómo hacerlo.”
Dr. Estevo Santamaría: “Que los acompañantes conozcan las terapias de rescate. Hoy en día la terapia RES (Rapid Epileptic Seizure Termination) está en auge, es decir, son terapias para terminar de manera precoz las crisis, y en este aspecto, se están investigando nuevos tratamientos para facilitar su uso a nivel pre-hospitalario o domiciliario.”
¿Tiene el paciente alguna limitación derivada del Estatus Epiléptico?
Dra. Irene Garcia Morales: “En primer lugar, un paciente con una epilepsia grave que cursa con un EE frecuentes está muy limitado a nivel social y laboral. Y, por otro lado, el estatus en sí mismo, es decir, cuando pasamos a Estatus Refractario o superrefractario, en ocasiones se producen cambios a nivel neuronal que son irreversibles y conllevan un deterioro cognitivo y motor. Es cierto que hoy en día hay medicamentos cada vez más potentes que lo pueden evitar.
Conclusiones
Dra. Irene Garcia Morales: “Es importante insistir en la relevancia de detectar la urgencia y de tomar las medidas adecuadas en el tiempo adecuado. Además, se debe llamar a los servicios de emergencia cuando el paciente sufra una crisis diferente a las habituales y que dure más de lo habitual, tenga mayor número de repeticiones o no se recupere totalmente.”
Dr. Estevo Santamaría: “Un aspecto importante es la educación de la persona que se encuentre al lado del paciente en el momento de la crisis, que conozca cómo actuar y las medidas de seguridad.”